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Disturbi gastrointestinali e comportamenti alimentari nei soggetti nello spettro autistico

Fattori metabolici, immunitari e comportamentali


Autore:
Anna Maria Angelilli
Neuropsichisatra infantile, docente a contratto nel corso di laurea triennale per fisioterapisti presso il Polo di Sulmona dell´ Università degli studi de L´Aquila, dirigente medico presso la sede di Sulmona-Castel di Sangro della UOC NPI della Asl1 Abruzzo.

Diversi studi si sono occupati della presenza di disturbi gastrointestinali e comportamenti alimentari nei disturbi dello spettro autistico (autism spectrum disorder, ASD). La presenza di sintomi gastrointestinali ha sostenuto e continua sostenere una corposa produzione scientifica, volta a meglio definire se ed in che misura una sintomatologia organica possa incidere sull´espressività clinica del disturbo autistico e, viceversa, se ed in che misura la presenza di un disturbo comunicativo-relazionale concorra a connotare in maniera distinta i sintomi gastrointestinali. .



Introduzione


Diversi studi si sono occupati della presenza di disturbi gastrointestinali e comportamenti alimentari nei disturbi dello spettro autistico (autism spectrum disorder, ASD).


Rispetto ai sintomi gastrointestinali, i dati attualmente disponibili suggeriscono una stima di prevalenza dei disturbi gastrointestinali nello spettro compresa tra il 7 e 91%: i disturbi riportati con maggiore frequenza sono la stipsi cronica (con possibile encopresi), in una percentuale compresa tra il 6 e 45%, il dolore addominale, in una percentuale compresa tra il 2 e 41%, la diarrea cronica tra 8 e il 19%, il reflusso gastroesofageo, tra il 7 e 19% (Coury DL et al., 2012). Non ci sono al momento evidenze che suggeriscano una maggiore frequenza di disturbi e/o sintomi gastrointestinali nei soggetti autistici rispetto ai soggetti di controllo; una differenza statisticamente significativa, tra popolazione di spettro e popolazione neuro tipica, solo nell´ incidenza cumulativa per stipsi e selettività alimentare: queste due condizioni risultano essere le più presenti nello spettro autistico e l´ ipotesi formulata è che la stipsi sia conseguenza di un regime alimentare restrittivo (Coury DL et al., 2012).


I comportamenti alimentari, detti anche feeding disorders includono un gruppo eterogeneo di condizioni: regimi alimentari limitati a pochi o pochissimi alimenti; avversione per specifici sapori, colori, consistenze, temperature; ruminazione; pica (Olivie H., 2012).


Una recente metanalisi ha stimato la probabilità di feeding disorders, nella popolazione pediatrica ASD, 5 volte superiore rispetto alla popolazione pediatrica generale (Sharp W.G et al., 2013). La selettività alimentare risulta essere il comportamento alimentare più frequentemente associato ai disturbi di spettro autistico e presente in oltre il 70% della popolazione pediatrica ASD (Sharp W.G et al., 2013)


Disturbi gastrointestinali nei ASD: buone prassi cliniche


La presenza di sintomi gastrointestinali ha sostenuto e continua sostenere una corposa produzione scientifica, volta a meglio definire se ed in che misura una sintomatologia organica possa incidere sull´espressività clinica del disturbo autistico e, viceversa, se ed in che misura la presenza di un disturbo comunicativo-relazionale concorra a connotare in maniera distinta i sintomi gastrointestinali. La sintomatologia autistica, infatti, rende più complesso il percorso di inquadramento diagnostico delle problematiche gastrointestinali: in particolare, l´eventuale assenza di una comunicazione verbale o extraverbale funzionale ed efficace ad esprimere una condizione di malessere fisico e/o la presenza di ulteriori manifestazioni comportamentali possono richiedere un percorso di valutazione articolato e complesso (Buie T. et al., 2010).


La rilevanza del tema ha sostenuto la necessità di formulare delle indicazioni precise circa la valutazione, diagnosi e trattamento dei disturbi gastrointestinali nelle persone con ASD. Per questo motivo, nel 2009, si è costituito un panel di esperti multidisciplinare, costituito da psichiatri infantili, pediatri, epidemiologici, genetisti, neurologi pediatrici, gastroenterologi, nutrizionisti e psicologi. Questo gruppo di lavoro ha condotto, tra il 2009 e 2010, una revisione sistematica della letteratura (utilizzando come parole chiave gastrointestinal disorders and autism) e ha ricercato la disponibilità di eventuali linee guida già esistenti sull´ argomento. Alla fine è stato stilato un documento di consenso (consensus report), che riunisce le conoscenze scientifiche evidence based, in tema di sintomi e disturbi gastrointestinali nella popolazione affetta da disturbi dello spettro autistico. il Consensus Report contiene un insieme di indicazioni, in totale 23, che rappresentano un punto di riferimento per la gestione diagnostico-valutativa e terapeutico-assistenziale dei disturbi gastrointestinali nella popolazione con diagnosi di spettro autistico.


Le conoscenze attuali ci permettono di affermare che l´approccio diagnostico-valutativo utilizzato nelle persone con ASD e sintomi gastrointestinali deve essere lo stesso utilizzato nella popolazione generale che presenta gli stessi sintomi e disturbi gastrointestinali (affermazione 1). Questo è necessario perché i sintomi e disturbi gastrointestinali riportati nella popolazione ASD non differiscono nella semeiotica medica da quelli riportati nella popolazione generale (affermazione 2). D´altra parte, ad oggi la non confrontabilità degli studi condotti su tale argomento non permette di conoscere la prevalenza esatta dei sintomi e disturbi gastrointestinali nelle persone ASD (affermazione 3) né è comprovata o dimostrata ad oggi l´esistenza di una specifica condizione o alterazione intestinale nelle persone con ASD e sintomi e/o disturbi gastrointestinali (affermazione 4). Mentre è condiviso il dato relativo al più alto rischio, nelle persone con ASD e sintomi gastrointestinali, di manifestazioni comportamentali pervasive o ricorrenti, che incidono sul funzionamento adattivo globale e il livello di benessere (affermazione 6). Quindi è importante valutare sempre, in caso di comportamenti problematici, specie se insorti recentemente, la presenza di disturbi gastrointestinali, che potrebbero costituire la causa scatenante una manifestazione comportamentale (affermazione 7). Non ci sono studi prospettici e randomizzati che permettano di sostenere l´ipotesi di un´alterazione ‘autismo specifica´ nella parete intestinale delle persone ASD con sintomi gastrointestinali (affermazioni 11 e 12); quindi, ad oggi, qualsiasi approccio dietetico-alimentare, sia di tipo restrittivo sia di tipo integrativo, è da considerasi inopportuno, fatte salvo le condizioni di documentata e specifica patologia medica. La complessità della problematica alimentare rende indispensabile una presa in carico multidisciplinare (affermazione 16). In questa ottica, i pediatri e i medici di medicina generale svolgono un ruolo cruciale nel poter intercettare precocemente situazioni di rischio per uno spettro autistico e di monitoraggio e vigilanza rispetto allo stato di salute generale (affermazioni 9 e 10).


Disturbi gastrointestinali nei ASD: linee di ricerca


La linea di ricerca più recente sui disturbi gastrointestinali è indirizzata alla stratificazione dei disturbi di spettro autistico per pattern fenotipici e a quindi alla individuazione di marcatori biologici o neurofisiologici tipici del disturbo ASD associato a disturbi gastrointestinali. Le ipotesi più recenti sostengono una stretta interdipendenza tra sistemi neuronale, immunitario e gastroenterico, o attraverso specifici pattern di risposta a stimoli sensoriali o attraverso specifici pattern di risposta immunitaria.


Rispetto alla prima ipotesi, diverse sono le evidenze scientifiche sulla correlazione, nella popolazione generale, tra disturbi gastrointestinali cronici di tipo funzionale, in particolare il dolore addominale cronico e la stipsi cronica funzionale, soglia di sensibilità al dolore e livelli di ansia: il dolore addominale cronico è correlato ad una soglia di sensibilità al dolore bassa e a livelli di ansia alti e viceversa livelli di ansia alti modificano la soglia di percezione del dolore. Inoltre, individui con disturbi GI funzionali cronici sperimentano livelli di ansia maggiori e mostrano un un´attivazione costante dell´amigdala, mediata dall´asse ipotalamo-ipofisi-surrene (Mayer EA, 2011 ).


Rispetto a condizioni neuropsichiatriche, una disregolazione dell´asse ipotalamo-ipofisi-surrene è stata osservata in soggetti con ADHD ed ipersensibilità sensoriale e disturbi GI cronici funzionali.


Uno studio compiuto su 2973 bambini ASD (Mazurek MO et al., 2012) suggerisce un collegamento tra disturbi GI cronici e un pattern di ipersensibilità agli stimoli sensoriali: i disturbi GI più frequentemente riportati erano quelli di tipo funzionale, stipsi e dolore addominale cronico e, la loro presenza era associata a livelli di ansia alti e ad un pattern di ipersensibilità sensoriale; inoltre, i livelli di ansia e di sensibilità sensoriale erano correlati al numero di disturbi presenti.


Queste osservazioni non permettono di inferire un rapporto di causalità diretta tra presenza di un disturbo GI cronico funzionale e risposta sensoriale, ma sostengono l´ipotesi di un coinvolgimento di sistemi tra loro interdipendenti: il sistema gastrointestinale, l´amigdala, e l´asse ipotalamo-ipofisi-surrene. L´amigdala è una struttura cerebrale coinvolta nella risposta agli stimoli sensoriale e interconnessa sia con altre strutture cerebrali sia con altri sistemi fisiologici, mediando risposte neuro funzionali e neuroendocrine, attraverso il collegamento con l´asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Un pattern di ipersensibilità sensoriale implica una sovra stimolazione sensoriale, da stimoli di varia natura (viscerale, visiva, uditiva), con conseguente iper-risposta da parte dell´amigdala, attivazione dell´asse ipotamo-ipofisi surrene, rilascio di catecolamine, aumento dei livelli di ansia; il sistema gastrointestinale invia ulteriori afferenze sensoriali e, a sua volta, produce mediatori locali che concorrono alla amplificazione e cronicizzazione dei disturbi gastrointestinali. D´altra parte, crescenti evidenze sostengono anche un ruolo attivo del sistema immunitario: in particolare, uno studio (Jynouchi H. et al., 2011) ha messo in evidenza la presenza, nella popolazione di spettro autistico che presenta condizioni infiammatorie cronico-ricorrenti, di un pattern peculiare di risposta immunitaria, sia innata sia cellulomediata. Nella risposta immunitaria innata, è stata documentata una ridotta produzione sia di citochine proinfiammatorie (IL-6, IL-1β. IL-12, IL-23) sia di citochine controregolatorie (IL-10, TNF-rII); nella risposta T-mediata, risulta essere prodotto meno IFNγ e TNFα. Inoltre, la caratterizzazione immunogenetica dei monociti del sangue periferico ha rivelato un´iperespressione dei geni di alcune chemochine, CCL2 e CCL7, con funzione immunodepressiva; questa alterazione è stata evidenziata sia nei monociti dei bambini con disturbo di spettro e condizioni infiammatorie cronico-ricorrenti sia nei monociti delle loro mamme. Questi dati sostengono la presenza di sottopopolazioni cliniche all´interno dello spettro autistico, differenti, ad esempio, per profilo immunogenetico e quindi con differente predisposizione genetica ad andare incontro ad alcune malattie organiche anziché altre, come ad esempio infezioni cronicoriccorenti.


Queste ricerche confermano la necessità di studi di caratterizzazione biologica, immunitaria e neurofisiologica per individuare sottopopolazioni specifiche all´interno degli autismi, distinte per caratteristiche biologiche, immunitarie o neurofisiologiche sì da poter definire percorsi diagnostico-valutativi e clinico-assistenziali più mirati.


Comportamenti alimentari


Il termine selettività alimentare (food selectivity) è utilizzato per descrivere situazioni e comportamenti alimentari abbastanza diversi tra loro: dal rifiuto di uno o più alimenti, all´avversione per specifici sapori, colori, consistenze o temperature di cibo, alla presenza di un regime dietetico ristretto a specifiche categorie di alimenti. In tal senso, è stata considerata parte del criterio diagnostico ‘interessi e comportamenti ristretti, ripetitivi e stereotipati´ della triade autistica. Infatti, un comportamento alimentare atipico era già citato come pattern dell´iniziale fenotipo autistico descritto da Leo Kanner nel 1943 (Kanner L., 1943).


Tuttavia, molte delle conoscenze su tale argomento fino agli anni 90, si sono basate su dati aneddotici o case report: venivano riferiti rituali legati alla preparazione o presentazione del cibo, rifiuto ad assaggiare cibi nuovi, preferenze per carboidrati/snack. Gli studi condotti su questo argomento, fino alla fine degli anni 90, sono stati eterogenei per la conduzione metodologica e le procedure operative e quindi non sono fra loro confrontabili Negli ultimi anni, la condivisione di procedure diagnostiche e l´utilizzo di una terminologia condivisa, ha reso possibile il confronto fra i dati della letteratura in tema di selettività alimentare nei ASD.


Una review recente, del 2010, comprensiva di16 studi, per un numero complessivo di 817 bambini, conferma la selettività alimentare come il comportamento alimentare più frequentemente riportato nella popolazione pediatrica ASD (Cerkman et al. 2010).


Per poter confrontare la presenza di selettività alimentare nei bambini con disturbo di spettro autistico e in bambini con sviluppo neurotipico, Bandini e colleghi, in uno studio del 2010, hanno proposto una definizione di selettività alimentare, basandosi sulla propria esperienza clinica e precedenti studi pilota condotti sul comportamento alimentare nei bambini con disturbo di spettro autistico.


I comportamenti da loro inclusi nella selettività alimentare rientrano in tre domini: rifiuto del cibo, repertorio ristretto di alimenti, introito prevalente di un solo alimento. I 3 comportamenti sono stati distinti sulla base delle risposte fornite dai genitori in una checklist contenente tutti gli alimenti e la frequenza di introduzione sia giornaliera sia settimanale. Il rifiuto del cibo è stato definito sulla base del numero di cibi che il bambino non ha mangiato; il repertorio limitato dal numero di alimenti consumati in un periodo di 3 giorni; il consumo ad alta frequenza di un unico tipo di cibo dalla singola tipologia di cibo mangiata 4-5 o più volte al giorno.


Gli autori hanno messo a confronto bambini con disturbo di spettro e bambini con sviluppo neurotipico nei tre pattern di definizione della selettività alimentare; i dati dello studio confermano il dato della letteratura (Screck K.A. et al., 2004, Ahearn W.H. et al., 2001) circa la maggiore frequenza di selettività alimentare nei bambini con disturbo di spettro rispetto ai neurotipici, in termini di rifiuto del cibo e repertorio ristretto di alimenti, ma non in termini di introito prevalente di un solo alimento.


Gli studi più recenti in tema di selettività alimentare si sono dedicati a meglio definire le implicazioni metabolico-nutrizionali della selettività alimentare e degli interventi dietetici.


Una recente metanalisi (Sharp W.G. et al., 2013) condotta su 17 studi caso-controllo prospettici, per un totale di 881 soggetti con ASD ha riportato che i soggetti con spettro hanno ASD hanno una probabilità 5 volte superiore rispetto ai non- ASD, di presentare feeding disorders; il feeding disorder più frequente è la selettività alimentare; infine, i bambini ASD hanno un ridotto introito di calcio e proteine rispetto ai neuro tipici, senza però differenze significative nei parametri di accrescimento e sviluppo.


Le conclusioni della metanalisi permettono di ipotizzare che un pattern di selettività alimentare (e/o l´eventuale adozione di restrinzione dietetiche), possa spiegare questi deficit nutrizionali specifici; d´altra parte, l´assenza di differenze significative nei parametri antropometrici tra spettro e neurotipici, lascia supporre che i dati antropometrici possano non cogliere deficit nutrizionali sottostanti e quindi possano non essere predittivi dello stato di salute (soprattutto a livello osseo) a medio termine. In tal senso, soprattutto rispetto alla popolazione pediatrica occorre essere scrupolosi ed attenti ad evitare, laddove non ve ne sia specifica indicazione o necessità medica, stili alimentari restrittivi o non adeguatamente bilanciati. Infatti l´individuiazione di una area nutrizionsle di rischio, l´introito di calcio e proteine, ci dice come un´alimentazione ulteriormente restrittiva possa pregiudicare lo stato nutrizionale; oppure, l´utilizzo di interventi atipici, ad esempio la dieta chelante possa addirittura essere iatrogeno dal momento che i chelanti riducono la biodisponibilità di calcio. L´assenza di differenze nelle curve di accrescimento e nei parametri antropometrici tra bambini neurotipici e ASD rosente della mancanza di dati a lungo termine.


Un lavoro, di poco antecedente alla metanalisi riportata (Hyman S.L. et. Al., 2012) ha sottolineato le differenze di rischio nutrizionale in funzione delle fasce di età: la carenza di vit. D riguarda tutte le fasce di età ASD (87% < 4 anni, 89% tra 4 ed 8, 79% tra 9 ed 11 aa); quella di vit A, C, zinco i bambini tra 4 ed 8 aa, la carenza di fosforo i bambini tra 9 ed 11 anni. Lo steso lavoro ci dice che i bambini statunitensi di età compresa tra 2 e 5 anni tendono ad essere in sovrappeso o obesi e che le carenze nutrizionali sono le stesse in tutta la popolazione pediatrica americana e non specifiche dei bambini ASD Sembra quindi evidente che uno stile alimentare restrittivo può comportare, da un lato, carenze nutrizionali specifiche, dall´altro può essere associato a condizioni di rischio metaboliconutrizionale specifico, in particolare il rischio di sviluppare sovrappeso ed obesità. Pensiamo, ad esempio, all´eventualità di uno stile alimentare restrittivo con l´ esclusione della frutta e della verdura e basato soprattutto sull´introito di carboidrati, spesso costituiti da snack. Questi dati sostengono l´impressione generale che il rischio metabolico-nutrizionale nel disturbo di spettro risenta di uno stile alimentare, che, a sua volta, è espressione delle abitudini ed attitudini alimentari del paese di appartenenza. Negli USA, infatti, la prevalenza di sovrappeso ed obesità è simile tra ASD e controlli, rispettivamente 31.0% per sovrappeso e 16.0 per obesità. In Cina, la percentuale di persone con ASD è maggiore nei bambini non obesi. In Europa, il rischio di obesità è maggiore nei ASD rispetto alla popolazione generale, circa l´80% vs il 30.9% a 12 anni e il 50% vs il 16.1% a 19 anni. Accanto a questo aspetto geoculturale, vanno considerati fattori individuali e familiari (tabella 1).


Tra i fattori specifici dell´individuo vanno considerati i livelli di attività fisica e la presenza di specifiche condizioni mediche associate. Infatti, come per la popolazione generale, anche per la popolazione di spettro la sedentarietà predispone al sovrappeso. E, come per la popolazione generale, l´eventuale presenza di altre condizioni cliniche (ad esempio, allergie o specifiche intollerenze alimentari) concorre a modificare lo stile alimentare individuale in ragione di specifiche e documentate necessità.


A parte va considerata l´eventuale assunzione di farmaci, è noto che i soggetti ASD possono dover assumere farmaci: ad esempio antiepilettici (ad esempio l´acido valproico), in caso di epilessia; antipsicotici (ad esempio il risperidone) in caso di marcata aggressività e discontrollo dell´imuplsività. Entrambe queste categorie di farmaci concorrono all´aumento di peso ed è quindi fondamentale prima di iniziare a somministrare questi farmaci fare un controllo del peso e del profilo glicemico e lipidico e poi monitorare peso, glicemia e profilo lipidico nel corso del trattamento.


Infine, va considerata la cornice familiare: sia in termimi di scelte alimentari sia di specifici fattori di rischio familiari (ad esempio, familiarità o presenza di specifiche condizione metaboloiche come il diabete o l´ ipercolesterolemia o di rischio cardiovascolare, come l´ ipertensione)


Tabella 1: fattori di rischio metabolico-nutrizionale


Fattori geoambientali
Paese di provenienza (stile alimentare, prevalenza di sovrappeso ed obesità)
Etnia e lo status socioeconomico
Fattori individuali
Condizioni mediche in comorbidità (ad esempio: epilessia)
Uso di farmaci (antiepilettici, antipsicotici)
Metabolismo basale
Fascia di età
Livelli di attività motoria
Fattori familiari
Predisposizione familiare a patologie metaboliche, cardiovascolari
Stile alimentare familiare


Appare evidente che soprattutto i bambini ASD siano una fascia di età a rischio metabolico- nutrizionale. Quindi, a maggior ragione, interventi dietetici restrittivi o integrativi, rischiano di poter pregiudicare o comuque alterare lo stato di salute generale. Occorono studi longitudinali e multidisciplinari per poter valutare l´andamento nel tempo dell´introito alimentare e quindi le eventuali ripercussioni a medio e lungo termine sullo stato nutrizionale complessivo. Gli interventi nutrizionali più frequentemente riportati nella popolazione di spettro autistico possono essere distinti in due categorie: diete con l´ eliminazione di specifici nutrienti, diete con supplementi ed integrazioni nutrizionali di vario genere. Va puntualizzato che, per quanto il ricorso ad interventi biomedici e nutrizionali sia spesso riportato dalle famiglie, le evidenze scientifiche della reale opportunità ed efficacia di regimi dietetici specifici sono molto esigue. Le recenti linee guida di trattamento dei disturbi dello spettro autistico in età evolutiva, basate su una revisione sistematica della letteratura scientifica evidence based sull´argomento, sostengono che, ad oggi, le prove scientifiche non supportano l´uso di diete prive di glutine e/o caseina nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico. In tal senso, le linee guida raccomandano di non ricorrere a diete specifiche, fatto salvo la presenza accertata di specifiche allergie e/o intolleranze alimentari e di effettuare una consulenza specialistica orientata ad approfondire e monitorare quadri clinici specifici (Buie T. et al., 2010)


A fronte di quanto detto, va però osservato che il ricorso ad interventi dietetici è di frequente riscontro: dati statunitensi riportano che un terzo dei bambini ASD ha già ricevuto un intervento dietetico al momento della diagnosi e che il ricorso a regimi alimentari alternativi negli ASD è tanto maggiore quanto più elevati sono i livelli di preoccupazione dei genitori. Un recente studio cross-sectional (Perrin et al., 2012), basato sull´analisi dei dati di 3413 soggetti di età compresa tra 2 e 18 anni registrati tra dicembre 2007 ed aprile 2011, provenienti dal registro dell´Autism Treatment Network (ATN), ha considerato il ricorso a regimi alimentari alternativi e/o il ricorso a provvedimenti dietetici di varia natura. I provvedimenti dietetici sono stati raggruppati in 2 gruppi: interventi di varia natura (agopuntura, chelazione, chiropratica, terapia iperbarica, integrazione della dieta con vitamine/ probioti/ enzimi, glutatione/ aa, ac grassi, uso di agenti antifungini) regimi alimentari restrittivi (diete priva di glutine, di caseina, senza zuccheri, o altro). Dallo studio emerge che 896 individui, corrispondente al 28% dei soggetti, aveva adottato almeno 1 provvedimento o di un tipo o di un altro e 548 (17%) avevano fatto ricorso a diete restrittive. Rispetto alla diagnosi, il ricorso a diete restrittive era maggiore in presenza di disturbo autistico, minore nel NAS e nell´Asperger; tra le categorie diagnostiche, il disturbo non specificato era la categoria che meno ricorreva provvedimenti dietetici di varia natura. In presenza di comorbidità mediche (epilessia, sintomi GI, disturbi del sonno) l´intervento nutrizionale più frequente era la dieta restrittiva, soprattutto in presenza di sintomi GI ed epilessia. La presenza di trattamenti farmacologici specifici o cosiddetti “ufficiali” era associata ad un minor ricorso a diete restrittive o a provvedimenti alimentari alternativi.


Sembra quindi che la presenza di un disturbo autistico e la presenza di comorbidità mediche direzionino verso scelte dietetico-nutrizionali alternative, soprattutto in assenza di un trattamento specifico ufficiale.


Conclusioni


I dati finora disponibili non ci permettono di affermare quanto la selettività alimentare sia un pattern alimentare specifico e preesistente alla diagnosi di autismo o quanto sia influenzato dalla diagnosi. Infatti, studi finora condotti sulla selettività alimentare si sono basati soprattutto su questionari riempiti dai genitori e non su una misura diretta dell´introito alimentare o un´osservazione diretta dello stile alimentare. Inoltre, non hanno fatto riferimento a una identica definizione di selettività alimentare e mancano di appropriati gruppi di controllo.


E´ importante infatti sottolineare che la selettività alimentare risulta avere un difficile e non univoco inquadramento, pertanto deve essere fatto un grande sforzo per arrivare a una definizione maggiormente precisa del pattern di selettività, e di protocolli per un´attenta gestione medica e multidisciplinare del bambino, oltre che di sostegno alla presa in carico di tutta la famiglia.


Riferimenti bibliografici

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  11. Olivie H. 2012. The medical care of children with autism. European Journal of Pediatrics 171: 741-749
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Di disturbi gastrointestinali e comportamenti alimentari nell´ASD si parlerà al convegno: Tutti i colori dello Spettro, 13-15 giugno 2014, Roma.


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