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Sindrome di Asperger: una descrizione clinica
Parte 1/2

Lorna Wing, dal MRC Unità di Psichiatria Sociale, Istituto della Psichiatria, Londra

Tradotto da Maria Gemma Paviolo


Riportiamo l´articolo originario di Lorna Wing, primo articolo di carattere internazionale sulla Sindrome di Asperger. Per ovvie ragioni alcune cose non sono più attuali (sono passati 21 anni) ma rimane una pietra miliare in grado di dare prospettiva storica all´Asperger e alla sua evoluzione diagnostica. L´articolo è stato pubblicato nel 1981.


Sono descritte le caratteristiche cliniche, l’andamento, l’eziologia, l’epidemiologia, la diagnosi differenziale e la gestione della sindrome di Asperger.
La classificazione è discussa ed esistono motivi per includere la sindrome, con l’autismo infantile, in un gruppo più largo di condizioni che hanno in comune, danneggiamento dello sviluppo dell’interazione sociale, della comunicazione e dell´immaginazione.

Introduzione

Tra i molti modelli di comportamento anormale che provocano confusione diagnostica è possibile includerne uno descritto originariamente dallo psichiatra austriaco, Hans Asperger (1944, 1968 1979). Il nome che lui scelse per questo modello era “psicopatia autistica” usando la prima parola nel senso tecnico di un´anormalità della personalità. Questo ha condotto ad incomprensioni a causa della tendenza popolare ad associare la psicopatia a comportamenti sociopatici. Per questa ragione, il termine neutrale di sindrome di Asperger sarà preferito e qui usato.

Non molto prima del lavoro originale di Asperger , apparso nel 1944, su questo tema, Kanner (1943) pubblicò la sua prima descrizione della sindrome da lui chiamata autismo infantile precoce. Le due condizioni sono, per molti versi, simili, e l´argomento ancora è dibattuto: se sono varietà della stessa anomalia fondamentale o sono entità separate.

Mentre il lavoro di Kanner è conosciuto estesamente internazionalmente, il contributo di Asperger è meno familiare fuori della letteratura tedesca. Le uniche discussioni sul soggetto pubblicate in inglese note all’autore sono di Van Krevelen (1971), Isaev & Kagan (1974), Mnukbin & Isaev (1975) (traduzione dal russo), Wind (1976), Chick (1979), Wolff & Barlow (1979) e Wolff & Chick (1980). Inoltre, un libro di Bosch nel quale autismo e sindrome di Asperger sono comparate, originalmente apparso in tedesco nel 1962, è stato tradotto in inglese (Bosch, 1962). Un articolo di Asperger in Svizzera nel 1977 è apparso in una versione inglese (Asperger, 1979). Robinson & Vitale (1954) ed Adams (1973) diedero descrizioni cliniche di bambini con comportamento che assomiglia alla sindrome di Asperger, ma senza riferirsi a questa diagnosi.

Nel presente articolo la sindrome sarà descritta, illustrata con casi di studio, e saranno discusse la diagnosi differenziale e la classificazione. La descrizione è basata sulle descrizioni di Asperger e su 34 casi, con età variabile da 5 a 35 anni, personalmente esaminati e diagnosticati dall´autore. Di questi, 19 hanno avuto la storia e il ritratto clinico della sindrome nella  forma più tipica e 15 mostrarono molte delle caratteristiche, nel corso delle visite, sebbene non presentassero le caratteristiche precocemente (vedi sotto). Sei di quella casistica furono identificati come risultato di un studio epidemiologico delle prime psicosi di infanzia nell´area di Camberwell nel sud-est di Londra (Wing & Gould, 1979). Il resto fu riferito all´autore per diagnosi effettuata- 11 dai loro genitori, attraverso il dottore di famiglia, due dagli insegnanti e 15 dagli altri psichiatri.

La descrizione generale che segue include tutte le caratteristiche tipiche. Ma, come in tutte le altre sindromi psichiatriche identificabili non è possibile osservare solamente un modello di comportamento, ci sono difficoltà nel determinare quali sono essenziali per la diagnosi. Esistono variazioni da persona a persona ed è raro trovare, in uno qualsiasi dei casi, tutti i dettagli elencati sotto.

Il ritratto clinico

Nell´Appendice sono riportati casi di studio illustrativi, basati sui bambini e gli adulti visti dall’autore. In tutto l’articolo, i numeri tra parentesi si riferiscono a queste storie.

La descrizione della sindrome di Asperger

Asperger notò che la sindrome era molto più comune nei ragazzi che nelle ragazze. Credette che non fosse mai riconosciuta nell’infanzia e di solito non prima del terzo anno di vita o più tardi. La descrizione seguente è basata sugli articoli di Asperger.

Discorso

Il bambino di solito comincia a parlare all’età che ci si aspetta nei bambini normali, mentre il camminare può essere differito. Un pieno controllo della grammatica è acquisito prima o poi, ma ci possono essere difficoltà nell´usare correttamente i pronomi, con sostituzione del secondo o terzo per la prima persona (N.ro 1). Il contenuto del linguaggio è anormale, tende ad essere pedante e spesso consiste in prolungate disquisizioni sui suoi soggetti favoriti (No.2). Qualche volta una parola o una frase è ripetuta più e più volte in maniera stereotipata. Il bambino o l’adulto possono inventare delle parole. Scherzi verbali e sottili non sono capiti, sebbene un semplice umorismo verbale può essere apprezzato.

Comunicazione non-verbale

Sono colpiti anche gli aspetti della comunicazione non-verbale. Può essere presente una scarsa espressione facciale eccetto con emozioni forti come rabbia o disagio. L’intonazione vocale tende ad essere monotona e noiosa, o esagerata. I gesti sono limitati, od anche ampi e goffi ed impropri per il discorso che accompagnano (N.ro 2). La comprensione delle espressioni e dei gesti di altre persone è povera e la persona con sindrome di Asperger può interpretare male o può così ignorare segnali non-verbali. A volte può guardare fisso seriamente in faccia un´altra persona, mentre cerca il significato che gli sfugge.

Interazione sociale

Forse la caratteristica più ovvia è il danneggiamento dell’interazione sociale bilaterale. Questo non è primariamente dovuto ad un desiderio di sfuggire dal contatto sociale. Il problema sorge da una mancanza di abilità nel capire ed usare le regole che governano il comportamento sociale. Queste regole sono non scritte e sottintese, complesse, cambiano continuamente, e coinvolgono il linguaggio, i gesti, il movimento, il contatto visivo, la scelta di vestire, la prossimità agli altri e molti altri aspetti del comportamento. Il grado di abilità in questa area varia fra persone normali, ma quelli con la sindrome di Asperger sono fuori della serie normale. Il loro comportamento sociale è ingenuo e particolare. Possono essere consapevoli delle loro difficoltà ed anche sforzarsi di superarle, ma in modo improprio e con scarso successo. Non hanno la conoscenza intuitiva di come adattare i loro approcci e le risposte per andare incontro alle necessità ed alle personalità altrui. Alcuni finiscono per essere sensibili alla critica e diffidenti nei confronti delle altre persone. Una piccola minoranza ha una storia di atti antisociali piuttosto bizzarri, forse a causa della loro mancanza di empatia. Questo si è riscontrato per quattro della presente casistica, uno dei quali ha fatto male ad un altro ragazzo nel corso dei suoi esperimenti sulle proprietà di chimica.

Le relazioni col sesso opposto offrono un buon esempio della più generale inettitudine sociale. Un giovane con sindrome di Asperger osserva che la maggior parte dei suoi coetanei sono amici di ragazze ed eventualmente si sposano e hanno bambini. Desidera essere normale su questo aspetto, ma non ha idea di come indicare il suo interesse ed attirare una partner in una maniera socialmente accettabile. Può chiedere ad altre persone un elenco di regole per parlare con le ragazze, o tentare di trovare i segreti nei libri (N.ro 1). Se ha un impeto sessuale può avvicinarsi e toccare o baciare un estraneo, o qualcuno molto più vecchio o più giovane di lui, e, come conseguenza, si trova nei guai con la polizia; o può risolvere il problema diventando solitario e riservato.

Le attività ripetitive e la resistenza ai cambiamenti

Ai bambini con questa sindrome piace roteare oggetti e guardarli fino a che i movimenti non cessano, molto più a lungo del normale. Tendono ad essere legati intensamente ai particolari beni posseduti e sono molto infelici quando vanno via da luoghi familiari.

Coordinazione motoria

I grossolani movimenti motori sono goffi e mal coordinati. Postura e portamento appaiono strani (No.1). La maggior parte delle persone con questa sindrome (90% dei 34 casi menzionati sopra) è carente nei giochi che comportano le abilità motorie, e qualche volta i problemi esecutivi colpiscono l´abilità nello scrivere o nel disegnare. Movimenti stereotipati del corpo delle membra sono menzionati anche da Asperger.

Abilità ed interessi

Quelli con la sindrome nella forma più tipica hanno delle abilità così come delle carenze. Hanno memoria eccellente e sono interessati intensamente ad uno o due soggetti, come l’astronomia, la geologia, la storia del treno a vapore, la genealogia dei reali, gli orari dell’autobus, i mostri preistorici, o i caratteri in una serie televisiva, con esclusione di tutto il resto. Assorbono ogni fatto disponibile che concerne il loro campo eletto e parlano a lungo di ciò, sia che l´ascoltatore sia o meno interessato, ma hanno poca coscienza del significato dei fatti che imparano. Possono eccellere anche in giochi da tavolo che hanno bisogno di una buona memoria, come il gioco degli scacchi (No.2), ed alcuni hanno abilità musicali. Il 76% della casistica osservata dall’autore aveva interessi speciali di qualche genere. Comunque, alcuni hanno specifici problemi di apprendimento, per le abilità aritmetiche, la lettura o, come menzionato sopra, la scrittura.

Esperienze di scuola

A scuola la combinazione tra carenza dicomunicazione e particolari abilità danno l´impressione di una marcata eccentricità. I bambini possono essere intimoriti spietatamente a scuola, divenendo, in conseguenza ansiosi ed impauriti (No. Io e 2). Quelli più fortunati nelle scuole che frequentano possono essere accettati come eccentrici dai professori, e rispettati per le loro abilità insolite (No.4). Asperger li descrive come studenti insoddisfacenti perché seguono i propri interessi nonostante le istruzioni dell´insegnante e le attività del resto della classe (No. 3 e 4). Molti diventano consapevoli della loro diversità dalle altre persone, specialmente all’avvicinarsi dell´adolescenza, e, in conseguenza, diventano ultrasensibili alla critica. Danno l´impressione di una fragile  vulnerabilità ed una puerilità patetica, che ad alcuni tocca infinitamente e ad altri esaspera soltanto.

Variazioni della descrizione di Asperger

L´autore ha notato elementi supplementari nella storia dello sviluppo, non registrati da Asperger, che possono qualche volta essere ricavati sottoponendo questionari adatti ai genitori. Durante il primo anno della vita ci può essere stata una mancanza dell´interesse normale e del piacere alla compagnia umana che dovrebbe essere presente dalla nascita. Il balbettio può essere limitato nella quantità e nella qualità. Il bambino può non essere stato attratto dalle cose che lo circondavano e delle quali doveva dividere l´interesse con le altre persone. Può non aver portato i suoi giocattoli a mostrare ai suoi genitori o visitatori quando cominciava a camminare. In generale, c´è una carenza della intensa spinta a comunicare nel balbettio, nei gesti, nei movimenti, nei sorrisi, nella risata ed eventualmente nel discorso che caratterizza il bambino normale ai primi passi (No.3).

Drammi immaginari ed immaginativi non sono vissuti da tutti quelli con la sindrome, ed in quelli che li vivono, i drammi immaginari sono confinati ad uno o due temi, ripetuti senza variazione, più e più volte. Questi possono essere piuttosto elaborati, ma sono perseguiti ripetitivamente e non coinvolgono gli altri bambini a meno che questi non siano disposti a seguire precisamente lo stesso modello. Qualche volta accade che i temi vissuti in questo pseudo-dramma continuino come preoccupazioni nella vita adulta, e formino il fuoco principale di un mondo immaginario (veda il caso aziendale di Richard L. in Bosch, 1962).

Ci sono anche due punti sui quali l´autore non sarebbe d´accordo con le osservazioni di Asperger. Per prima cosa, lui afferma che il linguaggio si sviluppa prima del camminare, e fa riferimento a ´una relazione particolarmente intima tra il linguaggio´ e ´le abilità linguistiche estremamente sofisticate’. Van Krevelen (1971) enfatizzò questo come un punto della differenziazione dall’autismo infantile di Kanner per il quale, il camminare sviluppa di solito normalmente, o anche prima della media, mentre l’inizio del discorso è differito marcatamente o non accade mai. Comunque, leggermente meno della metà dei casi più tipici, visti dall’autore, della sindrome di Asperger ha camminato all´età usuale, ma era lento nel linguaggio. Metà ha parlato normalmente ma è stato  lento nel camminare, ed uno camminò e parlò nei tempi normali. Nonostante l’eventuale buon uso della grammatica ed un grande vocabolario, una osservazione accurata su un periodo di tempo abbastanza lungo rivela che il contenuto del discorso è povero e molto è copiato inopportunamente dalle altre persone o dai libri (No.3). Il linguaggio usato dà l´impressione di essere imparato a memoria. I significati di parole lunghe ed oscure possono essere conosciuti, ma non quelli delle parole che si usano ogni giorno (No.5). Le particolarità degli aspetti non-verbali del discorso già sono state menzionate.

In secondo luogo, Asperger descrisse le persone con la sua sindrome come capaci di originalità e creatività nel loro campo eletto. Sarebbe più vero dire che i loro processi di pensiero sono confinati in una stretta, saccente, letterale, ma logica, catena di ragionamenti. La qualità insolita del loro approccio scaturisce dalla tendenza a selezionare, come punto iniziale per la catena logica, alcuni aspetti di un soggetto che sarebbe improbabile potesse accadere ad una persona normale che abbia acquisito quelle attitudini nella sua cultura. Di solito il risultato è improprio, ma una volta ogni tanto dà nuove soluzioni a un problema. Asperger credette anche che le persone con la sua sindrome avevano un’alta intelligenza, ma lui non citò i risultati di prove intellettive e standardizzate per sostenerlo. Come sarà visto dalle storie nell´Appendice, le abilità speciali sono basate principalmente su capacità di memoria, mentre la comprensione del significato fondamentale è povera. Quelli con la sindrome sono carenti evidentemente nel senso comune.

Deve essere indicato che le persone descritte dall´autore avevano tutte problemi di modifica o sovrapposizione di malattie psichiatriche abbastanza severe da rendere necessaria la raccomandazione ad una clinica psichiatrica. Nove avevano lasciato la scuola o l´istruzione superiore. Di questi, tre avevano un lavoro, tre avevano perso i loro lavori, e tre non avevano ottenuto lavoro. L´autore è stato informato anche, attraverso i loro genitori che sono membri di La Società Nazionale per Bambini Autistici, su alcuni giovani adulti che possedevano alcune o tutte le caratteristiche della sindrome di Asperger e che stanno usando con successo le loro abilità speciali in libere professioni. Sarebbe improprio dare numeri precisi o includere questi nella casistica, perché l´autore non ha accesso a casi di studio o accertamento. Per questa ragione, la casistica descritta probabilmente si è orientata verso quelli con handicap più severi.

Corso e prognosi

Le descrizioni cliniche pubblicate sono di bambini e giovani adulti. Nessun caso di studio e prognosi è disponibile per periodi successivi della vita.

Asperger enfatizzò la stabilità del ritratto clinico in tutta l´infanzia, l´adolescenza ed almeno nella prima vita adulta, a parte l´aumento nelle abilità causato dalla maturazione. Le caratteristiche notevoli sembrano essere impervie agli effetti dell’ambiente e dell’istruzione. Lui considerò che la prognosi sociale fosse generalmente buona, volendo dire che la maggior parte sviluppò abbastanza da essere capace di usare le sue abilità speciali per ottenere lavoro. Osservò anche che alcuni, che avevano livelli particolarmente alti di abilità nell´area dei loro interessi speciali erano capaci seguire carriere, per esempio, nella scienza e nellle matematiche.

Come Bosch (1962) indicò, è possibile trovare persone con tutta la casistica di caratteristiche della sindrome di Asperger ed una intelligenza normale o alta. Questo è stato riscontrato nel 20% della serie qui descritta. Se questi sono accettati come appartenenti alla stessa categoria diagnostica, allora la speranza prospettiva della prognosi di Asperger doveva piuttosto essere cambiata per prendere tali casi in considerazione (veda il caso aziendale di J.G., Appendice No.5).

La prognosi è influenzata anche dalla presenza di malattie psichiatriche e sovrapposte. L´ansia clinicamente diagnosticabile e gradi diversi di depressione possono essere presenti, specialmente nella tarda adolescenza o nella prima vita adulta e sembrano essere riferite ad una consapevolezza dolorosa dell’handicap e della differenza dalle altre persone (Nos. 2 e 3). Wolff & Chick (1980), in uno studio che seguì 22 persone con sindrome di Asperger, riportarono uno che sembrò avere una malattia schizofrenica tipica ed un altro in cui questa diagnosi fu fatta, ma non convinceva. Cinque dei 22 avevano tentato il suicidio nella prima età adulta.

La casistica dell´autore includeva 18 che avevano 16 anni e sono stati seguiti successivamente. Di questi, quattro avevano una malattia affettiva; quattro erano divenuti in modo crescente strani e riservati, probabilmente con depressione fondamentale; 1 aveva una psicosi con inganno e allucinazioni che non potevano essere classificate; 1 aveva avuto un episodio di stupore catatonico; uno aveva comportamento bizzarro ed una diagnosi non confermata di schizofrenia; e due comportamenti bizzarri avuti, ma nessuna malattia psichiatrica e diagnosticabile. Due dei precedenti avevano tentato il suicidio ed uno aveva pensato di attuarlo. Questi due a causa dei problemi nell´affrontare le richieste della vita adulta.

Sebbene sembra che il rischio di malattia psichiatrica nella sindrome di Asperger sia alto, è difficile disegnare conclusioni fisse a causa della natura degli esemplari che sono stati studiati. 13 delle persone menzionate sopra, prima di essere visti dall´autore, si erano rivolte a servizi per adulti a causa delle condizioni psichiatriche sovrapposte, così lo studio fu estremamente influenzato. I casi di Wolff erano meno selettivi sin da quando furono individuati da bambini e seguiti nella vita adulta, ma, anche così, erano basati sulla clinica e non sulla popolazione. Asperger (1944) notò che solamente uno dei suoi 200 casi sviluppò schizofrenia. La vera generalità di malattie psichiatriche può essere calcolata solamente da un studio epidemiologico, che include persone per le quali la sindrome non sia riferita da servizi psichiatrici.

Anche in assenza di disturbo psichiatrico e riconoscibile, l´adolescenza può essere un tempo difficile. Lo sviluppo dell´acume parziale e l’aumento della consapevolezza sessuale può provocare molta infelicità (N.ro I) e può condurre a comportamenti socialmente inaccettabili. Particolarità che possono essere ignorate in un bambino piccolo diventano molto ovvie in un giovane adulto.

Il grado di adattamento eventualmente raggiunto sembra essere riferito al livello e alla varietà delle abilità disponibili ed anche al temperamento dell´individuo stesso. Le cure, un´abilità speciale che può essere usata in un lavoro retribuito e di una natura placida sono necessarie ad una persona con sindrome di Asperger per divenire socialmente indipendente.

Eziologia e patologia

Asperger (1944) considerò che la sua sindrome potesse essere trasmessa geneticamente. Riportò che le caratteristiche tendevano a presentarsi nelle famiglie, specialmente nei padri di quelli con la sindrome. Van Krevelen (1971) affermò che, in molti casi, gli antecedenti, tornando indietro per generazioni, erano estremamente intellettuali. Nei casi di studio dell’autore, il 55% avevano padri con occupazione professionale o manageriale, ma le personalità dei genitori non furono studiate sistematicamente. In molti casi, fu vista solo la madre. Lo scopo dell´intervista era discutere i problemi del bambino, non investigare i genitori. Includendo solamente ciò che concerneva questi, si sarebbero potute disegnare alcune conclusioni provvisorie (da impressioni cliniche o evidenze di altre fonti), sembrò che 5 su16 padri e 2 su 24 madri avevano, ad un preciso grado, comportamenti che assomigliavano a quelli trovati nella sindrome di Asperger. Nessuna caratteristica del ritratto clinico sembrava essere associata con la classe sociale più alta o più bassa, il livello di istruzione dei genitori o le loro personalità.

È difficile interpretare le scoperte per classe sociale, siccome i casi sono riferiti a cliniche che hanno un interesse speciale in tali problemi, sono un gruppo selezionato, con una deviazione forte verso la classe sociale più alta ed occupazioni intellettuali nei genitori. Schopler (1979) e Wing (1980) notarono una deviazione simile nei padri di bambini classicamente autistici riferiti a cliniche che non furono riflesse in gruppi selezionati con la stessa diagnosi. Le scoperte riguardo alle personalità dei genitori dovevano essere trattate con cautela a causa del modo in cui furono ottenute e della mancanza di alcun gruppo di paragone.

La sindrome può essere trovata in bambini ed adulti con storia di condizioni pre -, intra - o post-natali, come anoxia alla nascita che avrebbe provocato danno cerebrale. Questo era vero per quasi la metà di quelli visti dall´autore (Nos. 3 e 4). Mnukhin & Isaev (1975) considerarono che il modello di comportamento era dovuto alla deficienza organica di funzionalità del cervello.

Sono state suggerite cause emotive o metodi di allevamento del bambino anormali, specialmente dove i genitori o fratelli mostravano particolarità simili al paziente, ma non c´è nessuna evidenza per sostenere tali teorie.

Studi epidemiologici e dettagliati, basati su popolazioni totali, hanno avuto bisogno di stabilire quale, e se qualcuno, di questi fattori eziologici fosse attinente.

Nessuna specifica patologia organica è stata identificata. Nessuna particolare anormalità di faccia o corpo è stata riportata. Nell’infanzia l´aspetto fisico di solito è, ma non significa sempre niente, normale. Nell´adolescenza e nella vita adulta, il portamento improprio, posa e espressione facciale producono un´impressione di stranezza.

In generale, su accertamento psicologico, prove che richiedono buona memoria sono compiute bene, ma sono mostrati deficit nelle prove che dipendono da concetti astratti o dall’ordinare in sequenza temporale. Le abilità visuo-spaziali variano ed i risultati degli esami possono essere marcatamente più bassi di quelli del discorso espressivo (No.4). I risultati del collaudo psicologico saranno descritti altrove in più dettaglio.

Epidemiologia

Come già menzionato, nessuno studio epidemiologico e particolareggiato, di grande rilevanza è stato eseguito, così che la generalità esatta della sindrome di Asperger è ignota. Una difficoltà notevole nel progettare tale studio sarebbe stabilire un criterio per distinguere la sindrome dalle altre condizioni simili, come sarà discusso più tardi.

Wing & Gould (1979) eseguirono un studio in cui furono coinvolti tutti bambini fisicamente e mentalmente handicappati sotto i 15 anni in un´area di Londra per identificare casi della psicosi della prima infanzia e severo ritardo mentale. In questo studio, due bambini (0,6 per 10.000 sotto i 15 anni) mostrò la maggior parte delle caratteristiche della sindrome di Asperger, sebbene fossero nella serie mitemente ritardata alle prove di intelligenza, e 4 (1,1 per 10.000) sarebbero potuto essere diagnosticati come autistici nella fase iniziale della vita, ma assomigliarono più tardi alla sindrome di Asperger. C´era un totale di 35.000 bambini sotto i 15 anni nell´area.

Wing & Gould non usarono metodi progettati per identificare casi miti della sindrome di Asperger, così che alcuni bambini che stavano frequentando la scuola normale e non erano venuti all´attenzione dell´educatore, dei servizi sociali o dei medici non sarebbero stati scoperti. La percentuale di generalità per la sindrome tipica data sopra è quasi certamente una sottovalutazione.

La sindrome sembra essere notevolmente più comune nei ragazzi che nelle ragazze. Asperger la credette originalmente ristretta ai maschi, sebbene cambiò più tardi questo parere (comunicazione personale). Wolff & Barlow (1979) menzionarono che il ritratto clinico poteva essere visto nelle ragazze. Nella loro casistica il rapporto maschi-femmine era 9 a 1. Al giorno d´oggi nella casistica dell’autore c´erano 15 ragazzi e 4 ragazze con la sindrome in forma abbastanza tipica, e 13 ragazzi e 2 ragazze che avevano molte delle caratteristiche. Le ragazze tendevano ad apparire superficialmente più socievoli dei ragazzi, ma un’osservazione più attenta mostrò che avevano gli stessi problemi nell’interazione sociale bilaterale.

Diagnosi differenziale

Come con qualsiasi condizione identificabile solamente da un modello di comportamento anormale, ogni elemento di ciò che può capitare ha gradi diversi di gravità, è possibile trovare persone sulle linee di demarcazione della sindrome di Asperger per le quali la diagnosi è particolarmente difficile. Mentre il caso tipico può essere riconosciuto con agio da chi ha esperienza nel campo, in pratica si è trovato che la sindrome confina con la normalità eccentrica, e con alcuni altri ritratti clinici. Finché non si conosce di più sulla patologia, si deve accettare che non possono essere definiti punti di rottura precisi. La diagnosi doveva essere basata sulla storia completa dello sviluppo ed il  ritratto clinico presentato, e non sulla presenza o l´assenza di qualche elemento individuale.

Variante normale della personalità

Tutte le caratteristiche che caratterizzano la sindrome di Asperger possono essere trovate in gradi diversi nella popolazione normale. Le persone differiscono nei loro livelli di abilità nell’interazione sociale e nella loro abilità a leggere le indicazioni sociali non verbali. C´è una distribuzione ugualmente larga nelle abilità motorie. Molti che sono capaci ed indipendenti da adulti, hanno interessi speciali che intraprendono con marcato entusiasmo. Collezioni come francobolli, vecchie bottiglie di vetro, o numeri di motori ferroviari sono hobby accettati socialmente. Asperger (1979) indicò che la capacità di rinchiudersi nel mondo interno dei propri interessi speciali è disponibile in maggiore o minore misura a tutti gli esseri umani. Egli enfatizzò che questa abilità deve essere presente con marcata estensione in quelli che hanno creatività artistica o scienziati. La differenza tra quelli con la sindrome di Asperger e le persone normali che hanno un mondo interno e complesso è che queste ultime prendono anche parte adeguatamente all’interazione sociale bilaterale, mentre i primi non lo fanno. Inoltre, la persona normale, comunque elabora il suo mondo interno, è influenzata dalle sue esperienze sociali, mentre la persona con sindrome di Asperger sembra essere tagliata fuori dagli effetti dei contatti con l’esterno.

Un certo numero di adulti normali ha buona memoria e mantiene l’immaginazione nella vita adulta. Discorsi saccenti ed una tendenza a prendere letteralmente le cose possono essere trovate anche in persone normali.

È possibile che alcune persone possano essere classificate con la sindrome di Asperger perché loro sono alla fine estrema del continuo normale su tutte queste caratteristiche. In altri, un particolare aspetto può essere così marcato che colpisce l´intero loro funzionamento. L´uomo descritto da Luria (1965) i cui ricordi visuali di oggetti ed eventi erano così vividi e così permanenti che interferivano con la comprensione del loro significato, sembrò non essersi comportato diversamente da qualcuno con la sindrome di Asperger. Sfortunatamente, Luria non diede dettagli per permettere di fare una diagnosi.

Anche se la sindrome di Asperger sembra confluire nel continuo normale, ci sono molti casi in cui i problemi sono così marcati che il suggerimento di una patologia distinta sembra un chiarimento più plausibile di una variante della normalità.

Personalità schizoide

La mancanza di empatia, singole carenze mentali, comunicazione bizzarra, isolamento sociale e ipersensibilità delle persone con sindrome di Asperger sono caratteristiche che sono incluse anche nelle definizioni della personalità schizoide (vedasi rivista di Wolff & Chick, 1980). Kretschmer (1925) delineò dei casi di studio, definiti adulti schizoidi, uno o due dei quali erano fortemente memori di questa condizione anche se non offrì dettagli sufficienti per assicurare la diagnosi. Per esempio, un giovane non aveva amici a scuola, era bizzarro e goffo nell’interazione sociale, aveva sempre difficoltà con il discorso, non prese mai parte in giochi brutali, era ipersensibile, e molto infelice quando era via da casa. Ideò invenzioni tecniche e fantastiche e, insieme con sua sorella, inventò un mondo immaginario e particolareggiato.

Non c´è dubbio che la sindrome di Asperger può essere considerata una forma della personalità schizoide. La domanda è se questo raggruppamento è di qualche valore. Ciò sarà discusso sotto nella sezione sulla classificazione.

Schizofrenia

Adulti con sindrome di Asperger possono essere diagnosticati come schizofrenici. La diagnosi differenziale di schizofrenia è stata discussa altrove (J.K.Wing, 1978). La difficoltà principale sorge dal fatto che la schizofrenia è stata definita in misura aperta da alcuni e più ristretta da altri studiosi.

Se accettiamo una definizione aperta di schizofrenia, basata solamente su caratteristiche come isolamento sociale e disturbo del discorso, forse la sindrome di Asperger potrebbe essere inclusa in questo gruppo. Come per la personalità schizoide, la domanda è, se così facendo si hanno alcuni vantaggi. La povertà di interazione sociale e le anormalità del discorso possono avere molte cause diverse, così la diagnosi di schizofrenia cronica o semplice tende a coprire una varietà di condizioni che hanno poco l´un con l´altra in comune.

Un’osservazione accurata del discorso nella sindrome di Asperger dischiude le differenze tra il  pensiero che blocca e ´la mossa del cavaliere´ nel pensiero descritto da Bleuler (1911). Nella sindrome di Asperger, il discorso può essere lento, e ci possono essere repliche irrilevanti o tangenziali alle domande, ma questi problemi sono in parte dovuti ad una tendenza a conficcarsi in incavi conversazionali e logori piuttosto che a produrre nuove idee. Le espressioni sono sempre logiche, anche se non correlate alla domanda, od originate da un punto di vista insolito. Così un giovane, quando gli si pose una domanda di conoscenza generale sulle organizzazioni caritatevoli, disse ´Fanno cose per le persone sfortunate. Offrono sedie a rotelle, trampoli e scarpe rotonde per le persone senza piedi”. C´è un marcato contrasto tra la lanosità vaga del pensiero schizofrenico ed il concreto, approccio saccente trovato nella sindrome di Asperger.

La termine schizofrenia può essere usato più severamente. Può essere confinato a quelli che hanno, attualmente o in passato, mostrato i floridi sintomi di primo-grado descritti da Schneider (1971). In questo caso, la differenziazione dalla sindrome di Asperger rimane nella definizione accurata dei fenomeni clinici. A meno che non abbiano una malattia schizofrenica sovrapposta, le persone con la sindrome di Asperger non esperimentano echi di pensiero, sostituzione o inserzione di pensiero, trasmissione di pensiero, voci che fanno commenti sulle loro azioni, voci che parlano l´un l´altro o i sentimenti che forze esterne stanno esercitando sul controllo della loro volontà, delle emozioni o del comportamento. Il giovane, L.P. (Appendice N.ro 2), quando gli chiesero se avesse avuto tale esperienza, dedicò alla materia un pensiero lungo ed accurato e poi disse,´ Credo che tali cose siano impossibili.´

Durante l’esame clinico è necessario essere consapevole che la comprensione dell’astratto o i concetti poco familiari sono danneggiati nella sindrome di Asperger. Quelli con la forma più severa dell’handicap possono avere l´abitudine di rispondere ´sì´ a qualsiasi domanda non capiscano, questo è il modo più rapido per tagliare brevemente la conversazione. Alcuni possono raccogliere e anche ripetere frasi usate dalle altre persone, inclusi gli altri pazienti dell’ospedale, rendendo la diagnosi anche più difficile.

Altre sindromi psicotiche

La tendenza trovata in persone con sindrome di Asperger alla sensibilità e alla sovrageneralizzazione dei fatti che hanno criticato e trovato divertenti può, se presente in forma marcata, essere scambiata per una psicosi paranoica. Si può dire che quelli che sono preoccupati da teorie astratte o dal loro mondo immaginario possono avere inganni o allucinazioni. Un ragazzo, per esempio si convinse che Batman sarebbe arrivato un giorno e lo avrebbe portato via come suo assistente. Nessun argomento razionale poteva persuaderlo del contrario. Questo tipo di credenza potrebbe essere chiamata un inganno, ma probabilmente è meglio definita con il termine di ´idea sopravvalutata.´ Non ha alcun specifico significato diagnostico, poichè le idee così intensamente tenute possono essere ri rovate in stati psichiatrici diversi.

Grave isolamento sociale, echoprassia e postura bizzarra possono essere notate. Questi possono divenire più marcati nel tempo, e poi potrebbero essere considerati fenomeni catatonici. Sintomi così catatonici possono essere associati con varie condizioni (inclusa encefalite) e, da soli, non dovrebbe essere considerati come indicativi di schizofrenia.

Nevrosi ossessiva

Interessi e attività ripetitivi sono parte della sindrome di Asperger, ma non è stata trovata nella scheda la consapevolezza della loro illogicità e la resistenza alla loro caratteristica esecuzione del classico caso di nevrosi ossessiva. Sarebbe interessante investigare la relazione tra la sindrome di Asperger, la personalità ossessiva, la malattia ossessiva, e le condizioni ossessive e post-encefalitiche.

Condizioni affettive

È probabile che la quiete, l’isolamento sociale, e la mancanza di espressione facciale nella sindrome di Asperger suggeriscano una malattia deprimente. L´ombrosità e l´angoscia, quando escono dall’ambiente familiare, potrebbero generare una possibile diagnosi di stato d’ansia, o il parlare eccitato di un mondo grandioso, immaginario e fantastico porterebbe all’ipomania. Comunque, il pieno ritratto clinico e la storia del primo sviluppo dovrebbero chiarire la diagnosi.

Esistono maggiori problemi quando malattie affettive sono sovrapposte alla sindrome di Asperger. Una diagnosi duplice deve poi essere fatta sulla storia e lo stato attuale.

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