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Psicoanalisi e autismo, una intervista con Gilberto Corbellini

di David Vagni


Gilberto Corbellini è uno storico della Medicina e professore di bioetica presso l´Università "La Sapienza" di Roma. Ha rivolto particolare attenzione alla storia delle immunoscienze e delle neuroscienze, all´evoluzione dei modelli eziologici delle malattie, alle evoluzioni della pedagogia medica e alle istanze etiche in relazione agli avanzamenti conoscitivi e applicativi delle ricerche mediche più avanzate. Ultimamente è uscito un suo articolo su "Il Sole 24 Ore" che ha creato molto scalpore nella comunità psicanalitica italiana. Spazio Asperger è andato ad intervistarlo per saperne di più.

La vignetta è una caricatura di Jacques Lacan, di Woodpig


Nel campo dell´autismo c´è un gran subbuglio ultimamente, l´uscita in Francia del documentario "Le Mur" e in Italia delle Linee Guida ha creato da un lato lo sconcerto di psicanalisti e centri collegati, dall´altro, in Francia, movimenti di piazza, soprattutto da parte dei genitori. Cosa pensa della situazione?


Penso che quanto sta accadendo in Francia sia molto più importante e serio. Anche se non vanno sottovalutate alcune manovre in corso sul territorio nazionale. Chi sviluppa un disturbo dello spettro autistico in Francia rischia seriamente di non essere preso in carico, clinicamente, sulla base di diagnosi precoci e valide, nonché con trattamenti di cui sia stata dimostrata l´efficacia. In quel paese solo il 20-30% dei bambini con disturbi dello spettro autistico frequentano strutture scolastiche, contro l´80% e oltre negli altri paesi occidentali. La causa di questo è la prevalenza tra i neuropsichiatri infantili di dottrine psicoanalitiche per le quali l´autismo sarebbe una psicosi, o comunque un disturbo mentale e non neurologico, e andrebbe trattato con procedure di cui nessuno ha mai provato l´efficacia. Da qui il disastro nazionale che sta indignando le famiglie dei bambini colpiti, e mobilitando una parte del mondo politico e scientifico. Anche in Italia si sono levate delle critiche contro le Linee Guida dell´Istituto Superiore di Sanità, da parte di alcune correnti psicoanalitiche. La situazione da noi, però, è diversa, nel senso che gli psicoanalisti italiani sono un po´ meno inquinati da dottrine ridicole, come quella lacaniana, e sono stati sinora un po´ più prudenti. Ovvero hanno lavorato ai margini delle strutture sanitarie, mentre tra gli psichiatri che si sono formati negli ultimi decenni la psicoanalisi non ha gran che preso piede: le ragione sono complesse e qui non interessano. In pratica è meno probabile che bambini o malati con disturbi del comportamento davvero gravi finiscano nelle mani degli psicoanalisti. Del resto, il commento della Società Psicoanalitica Italiana alle Linee Guida è decisamente prudente, anche se lamenta una mancata considerazione dei trattamenti psicoterapeuti (Commento alle Linee Guida sull´autismo - Società Psicoanalitica Italiana). Nondimeno, una parte degli psicoanalisti sta lavorando sotto traccia e nel caso dell´autismo stanno cercando appoggi politici per mettere in discussione la validità delle Linee Guida come riferimento per l´organizzazione dell´assistenza sanitaria. L´impressione è che all´interno della comunità degli psicoanalisti ci sia una forte spaccatura sulla questione dell´autismo.


Lei ha studiato, da storico della medicina, il percorso svolto dalla psicanalisi in campo psichiatrico, può dirci brevemente quali reputa siano le ragioni della forte presa che ha su professionisti e opinione pubblica?


E´ una questione complessa. La psicoanalisi ha avuto successo in tempi diversi, all´interno di ambienti diversi, per motivi diversi. Freud è stato un pensatore geniale e la psicoanalisi si è diffusa come approccio empirico ai disturbi mentali, a fronte dell´impossibilità tecnica, durata fino a pochi decenni fa, per la psichiatria di disporre di modelli biologici utili a organizzare anche teoricamente il lavoro clinico; in altre parole prima dei recenti avanzamento delle neuroscienze era impossibile, e farlo avventato, ipotizzare correlati disfunzionali a livello nervoso delle malattie mentali. La presa della psicoanalisi, o psicoterapia psicodinamica, sui professionisti è dipesa dal contesto culturale nazionale. Così mentre negli Stati Uniti ha avuto una rapida e capillare diffusione dall´immediato secondo dopoguerra, per poi declinare negli ultimi decenni, in Francia e in Italia il fenomeno è stato più tardivo ed ha seguito strade diverse. In Francia la psicoanalisi non ha sfondato fino agli anni Sessanta, quando l´operazione di proselitismo è riuscita a Jacques Lacan, il quale però era un guru, non un clinico. Le conseguenze di mettere o lasciare bambini con disturbi dello spettro autistico nelle mani di psicoanalisti lacaniani dogmatici o in generale di psicoanalisti che ritengono l´autismo una psicosi non è diverso, in linea di principio, dal far curare un bambino affetto da una infezione batterica grave e potenzialmente letale da un medico omeopata che rifiuta di usare gli antibiotici. In generale, i professionisti abbracciano le dottrine psicoanalitiche sulla base di un atteggiamento filosofico o epistemologico che presuppone un´autonomia delle dimensioni mentali e delle dinamiche psicologiche, e che le ritiene governate da pulsioni innate sessuali o di morte che vengono incanalate dalle esperienze personali con modalità che possono essere funzionali o disfunzionali e collocarsi a livello inconscio, influenzando capricciosamente la coscienza o il comportamento. L´opinione pubblica coglie l´aspetto letterario della dottrina, nel senso che le teorie psicoanalitiche sono suggestive – tirano in ballo il sesso – abbastanza facilmente comprensibili e piuttosto vicine a un senso comune o a quello che le persone preferiscono sentirsi dire sulle cause dei loro disturbi. Rimane il fatto che la psicoanalisi è circondata da un alone di superiorità e raffinatezza culturale. E, in effetti, gli psicoanalisti sono generalmente persone con un´ottima o formidabile cultura umanistica. Però, soprattutto nel mondo europeo, questa cultura e impostazione umanistica li induce a porsi in antitesi rispetto agli approcci biologici e sperimentali alla spiegazione e al trattamento dei disturbi del comportamento. Con le conseguenze che si vedono in Francia.


Come si è evoluta la psicanalisi in epoca moderna, in particolare quali sono state le reazioni ed eventuali ristrutturazioni alla luce delle scoperte in campo genetico e neurologico delle ultime due decadi?


Non dimentichiamo che Freud abbondonò la neurologia perché non gli forniva gli strumenti per costruire un approccio naturalistico alla psicologia umana, ma che ha sempre dichiarato come la sua ambizione fosse di dare una base naturalistica, quindi sperimentalmente controllabile, alla sua dottrina e alla pratica della psicoanalisi. Negli ultimi decenni, le conoscenze neurobiologiche hanno consentito di capire più o meno come funziona il cervello e le teorie neurobiologiche più coerenti, come quelle di Edelman, Kandel, Tononi, Damasio sono del tutto compatibili con il fatto che per alcuni disturbi del comportamento la terapia della parola possa essere efficace. Per ragioni, però, del tutto diverse da quelle sostenute tradizionalmente dagli psicoanalisti. Insomma, la psicoterapia psicoanalitica può funzionare, ma le teorie psicoanalitiche sono pura fantasia se non convergono con i modelli biologici del funzionamento del cervello umano. Una parte consistente di psicoanalisti, soprattutto giovani o con una formazione medica, ha effettivamente ripensato il modo di funzionare della psicoanalisi e instaurato un dialogo con le neuroscienze. Un´altra parte è rimasta abbarbicata a pregiudizi antinaturalistici.


Ci sono state valutazioni di carattere scientifico (ad esempio studi clinici randomizzati) in campo psicanalitico? Nel caso specifico dell´autismo? Perché?


Per definizione la psicoanalisi nel senso tradizionale, in quanto trattamento individuale, dove diagnosi e terapia si costruiscono nel corso della relazione di cura, non può essere testata con studi clinici controllati. Quindi esistono solo studi di tipo osservazionale, perché la randomizzazione non si può fare. Ci sono indicazioni di una relativa efficacia della psicoterapia, in generale, mentre alcuni studi empirici effettuati sulla psicoterapia psicodinamica, da cui si evincerebbe un´efficacia del trattamento sono difficilmente confrontabili, e alcuni recenti tentativi di meta analisi sono stati smontati sul piano metodologico. Quello che emerge dalle rassegne più complete e meno condizionate sul piano ideologico dicono che l´efficacia della psicoterapia non dipende da quale si usa, ma dal livello di convinzione del terapeuta nell´efficacia della sua tecnica, dalla personalità del terapeuta stesso e dal livello di alleanza o empatia che si stabilisce tra paziente e analista. Insomma siamo di fronte a qualcosa tipo l´effetto placebo, come descritto dal neurofisiologo Fabrizio Benedetti: nel senso che una relazione continuata e garantita con qualcuno che ascolta e si interessa dei miei problemi, aiuta o favorisce la messa in moto di meccanismi neurofisiologici di ´autocura´, e l´apprendimento di nuove e più efficace strategie per far fronte alle difficoltà.


L´essere umano, da un punto di vista neurologico e sociale è realmente complesso, una delle accuse di molti psicanalisti è di volerlo "ridurre" nella sua complessità, è vera questa affermazione?


In realtà, chi accusa la neurobiologia di riduzionismo e invoca la complessità dei fenomeni psicologici e sociali per accreditare epistemologicamente una qualche teoria, fa solo un´operazione retorica. C´è un solo modo per stabilire se un approccio terapeutico funziona o no, e se la teoria che lo supporta è vera, al di là che la filosofia che li ispira sia di tipo riduzionistico o olistico: esaminare la coerenza del modello con le conoscenze teoriche già consolidate o mai fino a quel momento falsificate, e compiere dei controlli sperimentali. Il resto sono chiacchiere. E non c´è discussione sul fatto che se si ottiene la conferma sperimentale di un intervento o di una predizione sulla base di una teoria che non coincide con quella o quelle prevalenti, nel mondo scientifico o medico si innesca spontaneamente, anche se lentamente perché ci sono sempre interessi e affezioni in gioco, un processo di messa revisione del corpo di conoscenze.


E´ possibile salvare qualcosa? Alcune idee, portate a un contesto più generale potrebbero avere un senso? Che strada si potrebbe intraprendere?


La psicoanalisi come supporto per riapprendere una relazione più salutare con il contesto in cui si vive può avere una sua efficacia. Come ho già detto. E, comunque, la variabilità dei disagi psicologici è talmente vasta che ci sarà sempre un numero altissimo di persone che troveranno giovamento, soggettivamente, da una terapia della parola. Quindi io non ho nulla contro l´uso della psicoanalisi, così come contro l´uso di qualunque psicoterapia. Però è un dovere, nel senso di obbligo morale, per un medico accettare di mettere alla prova i trattamenti che propone quando questi riguardano condizioni cliniche ben definite e gravi (non qualche vago stato d´ansia, una difficoltà di relazioni sociali, un crisi di coppia, etc.) e dire ai pazienti quali risultati ha ottenuto con il trattamento che usa. Così come è un dovere, cioè un impegno civile che sta scritto in tutte le costituzioni democratiche, per le strutture sanitarie che esistono grazie al prelievo fiscale, informare i pazienti e i familiari quali terapie sono efficaci e quali no, per specifiche condizioni cliniche caratterizzate secondo standard diagnostici valutati e condivisi dai professionisti del campo.


Cosa pensa dei percorsi attuali atti a formare nuovo personale medico e psicologi, con l´intenzione di occuparsi di problemi relativi allo sviluppo e psichiatrici più in generale?


Viviamo un periodo interessante. Oggi nessun psicologo clinico o psichiatra che voglia fare seriamente il suo mestiere può fare a meno di confrontarsi con le nuove tecnologie del brain imaging per le diagnosi funzionali, con i trail clinici per la validazione dei protocolli di diagnosi e trattamento o con gli avanzamenti nel campo della neurogenetica e della genetica del comportamento. Certo ci vorrà tempo perché le nuove idee e tecnologie diventino il fondamento sistematico dei percorsi formativi. Ma non sono pessimista, nonostante la situazione di crisi economica e il declino evidente dell´università italiana. Spesso proprio di fronte alle macerie si innesca un processo virtuoso.
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