Il trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo in una persona Asperger

attraverso l´Acceptance and Commitment Therapy

Autore:
Michele Pennelli

I Disturbi Ossessivo Compulsivi e i Disturbi dello Spettro Autistico presentano diverse somiglianze e differenze. L´Acceptance and Commitment Therapy e la Relational Frame Theory possono aiutare nel trattamento e spiegare i meccanismi alla base. .

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

I Disturbi ossessivi compulsivi ( OCD), nascono da un pattern di tipo ansioso-fobico e sono caratterizzati da ricorrenti pensieri ossessivi o azioni compulsive.

Chi ne è affetto avverte un impulso interiore, percepito come intrusivo, che lo spinge a pensare specifici contenuti (ossessioni) o a fare determinate azioni (compulsioni).

La persona affetta da ossessioni, inoltre, avverte queste, come intrusive e non desiderate e vi oppone resistenza quando si presentano, ritenendo questi pensieri o queste azioni e il loro contenuto, come assurdo, inappropriato e senza scopo.

Prima di introdurre il tema dell´Asperger e di entrare nel dettaglio nelle tematiche del trattamento è bene fare una piccola digressione rispetto alle caratteristiche tipiche e condotte dei pattern ossessivi. Per ossessioni intendiamo, comunemente, quei contenuti di coscienza che si inseriscono insistentemente nel flusso dei pensieri contro la volontà del soggetto, questi pensieri procurano disagio e sono accompagnati da tentativi ripetuti di resistervi.

Gli atti compulsivi sono invece comportamenti finalizzati e intenzionali, eseguiti secondo determinate regole al fine di scongiurare un pericolo immaginario o un senso di inquietudine.

In realtà, la definizione di compulsione non è del tutto corretta, in quanto le compulsioni non devono essere per forza osservabili, infatti, in inglese riconosciamo 2 tipi di definizioni per individuare le compulsioni, rispetto alla loro fenomenologia:

Covert mental compulsions: azioni mentali o rituale mentale
Overt compulsions: che fa riferimento alle classiche compulsioni

Il rapporto tra pensieri ossessivi e compulsioni è retto da processi che diventano automatici ed al di là del controllo del paziente, che arriva a ricercare una riduzione della sintomatologia attraverso i comportamenti compulsivi, che si ripetono più e più volte per evitare la paura e il disagio.

Un´altra caratteristica importante nell´analisi del disturbo ossessivo compulsivo è, sicuramente, riferibile alla capacità di questi pazienti di riconoscere l´insight, ovvero, la capacità di riconoscere il fatto che le ossessioni e le compulsioni sono assurde o eccessive.

Fusione Cognitiva

Negli ultimi anni, il modello meta-cognitivo di Wells (2009) ha messo in luce alcune caratteristiche e tipologie tipiche del pensiero, del tipo di pensiero del paziente ossessivo, ossia: la fusione cognitiva del paziente con il suo pensiero e l´incapacità di questi di assumere una distanza critica o metacognitva rispetto ai propri pensieri.

Nel pensiero dell´ossessivo Wells riconosce tre tipi specifici di fusione cognitiva :

Fusione pensiero-evento: è la credenza che pensare ad un evento, per lo più terrifico, determini o modifichi la probabilità/evenienza che quell´ evento si realizzi veramente.
Fusione Pensiero-azione: è la credenza che i pensieri intrusivi, le sensazioni e gli impulsi abbiano il potere di far fare al soggetto qualcosa di indesiderato o scorretto
Fusione pensiero-oggetto: È la credenza che gli impulsi e i pensieri negativi possano essere trasferiti agli oggetti o cose inanimate.

Il concetto di fusione cognitiva è uno dei principi teorici empiricamente dimostrati e applicati clinicamente dalla RFT.

RFT è l´acronimo di Relectional Frame Theory ed è definita da S.Hayes come l´ossatura, la base, dell´approccio clinico, che descriveremo brevemente e successivamente, dell´ ACT Acceptance and Commitment Therapy.

La RFT è una teoria contestuale-funzionale del linguaggio e della cognizione umana, che almeno da dieci anni, è stata uno dei settori più attivi della ricerca analitica di base sul comportamento umano.

Il concetto di fusione cognitiva, secondo i principi della RFT/ACT, assume, dunque, un altro tipo di connotazione rispetto al modello metacognitivo di Wells, sebbene, Hayes (2013) riconosca, in linea con gli interventi di defusione ACT, interventi di detached mindfulness o di tipo metacognitivo.

In linea di massima, la RFT/ACT sostanzia il processo di fusione cognitiva come la mescolanza di processi verbali/cognitivi e dell´ esperienza diretta, tale che l´individuo non riesce a distinguere tra i due aspetti. Per sua natura la fusione cognitiva restringe i nostri repertori comportamentali di risposta in certi specifici ambiti.

Quando siamo fusi cognitivamente, formuliamo simbolicamente una situazione e poi organizziamo il nostro comportamento per rispondere alle richieste delle regole che siamo stati programmati a rispettare.

La programmazione di queste regole è avvenuta attraverso la comunità verbale di riferimento (Skinner, 1957) e quindi tendono ad essere lette o accettate come “la cosa giusta”, ma pongono il comportamento lontano dall´esperienza diretta e scollegano l´antecedente dal conseguente comportamentale esperenziale.

Il processo di fusione non è tipico solo degli ossessivi, ma in loro acquisisce sicuramente un aspetto rilevante perché tende ad essere macroscopico e generalizzato a livello di antecedenti e di ansia e disagio emotivo percepito.

Inoltre, la particolarità dei processi automatici dell´ossessivo è che essi non vengono più rinforzati socialmente come avviene, invece, per altri processi di fusione-cognitiva.

Ad esempio, farsi il segno della croce, ogni qualvolta si passa davanti a una chiesa o ad un cimitero, è un abitudine abbastanza tipica, specialmente in alcune comunità verbali del sud Italia, ma oltre ad essere una risposta condizionata dall´esperienza diretta, può essere mantenuta/rinforzata o derivata dalla comunità stessa.

Un ossessivo con la paura ricorrente di morire, invece, ogni qualvolta pensa/ascolta/vede qualche elemento che gli ricorda la morte può generalizzare o derivare una risposta o una compulsione macroscopica, fenotipicamente simile a quella esposta pocanzi, ovvero, “il segno di croce”.

Questo tipo di risposta macroscopica, solitamente non è più socialmente accettata e rinforzata, in quanto la risposta diventa non contestuale e dipendente, invece, soltanto da elementi covert del paziente e, di conseguenza, ignorata quando non punita dalla comunità verbale di appartenenza.

In definitiva, sia gli ossessivi che i neurotipici in generale, in uno stato di fusione cognitiva, possono seguire ripetutamente un´azione senza mai accorgersi veramente che i risultati desiderati non si verificano, perché ogni mancato raggiungimento di tali risultati non è retto dalla conseguenza esperenziale bensì dalla regola verbale.

Inoltre, il sistema linguistico o attentivo, invece di segnalarci che il processo di fusione cognitiva è attivo, partecipa maggiormente all´incremento del sistema stesso, che al difuori di regole contestuali attiva un processo di derivazione tale da non essere interrotto o controllato.

Questo processo di risposta relazionale derivata dello stimolo, per effetto stesso della rete linguistica e per il rapporto esistente tra una classe di elementi, rapporto definito da tre proprietà specifiche (implicazione reciproca, implicazione combinatoria e trasformazione di funzione dello stimolo, Hayes, Barones-Holmes,2001), permette di comprendere come al di là dell´esperienza diretta si possano acquisire degli apprendimenti per derivazione da una classe di stimoli verbali, piuttosto che dalla generalizzazione di elementi fisici presenti nel campo esperenziale al momento di un apprendimento specifico.

RFT e i Processi di Risposta Relazionale

E´ importante osservare, quindi, che il processo di fusione cognitiva va al di là dell´esperienza diretta e da gradienti di generalizzazione di stimoli fisici basati su somiglianze formali, ma può essere compreso come proprietà della cognizione stessa e non valutato sempre come disfunzione, ma come un processo che può essere anche adattivo, come per esempio quando siamo in una modalità di problem-solving o può essere utile se siamo alle prese con la scrittura di un articolo, come in questo momento, o progettando un palazzo.

Inoltre, va considerato, un altro principio importante, che secondo il modello della RFT, i processi di risposta relazionale derivata degli stimoli sono alla base di molteplici fenomeni di base che compongono il linguaggio umano e la cognizione tra cui: la denominazione, la narrazione, la metafora, la grammatica, l´ umorismo, l´ empatia e la capacità di assumere la prospettiva cognitiva di altre persone.

E´ dunque bene chiarire, prima di introdurre la tematica degli asperger, che esiste una sostanziale differenza fra rispondere ad uno stimolo discriminativo (come fanno gli animali e gli uomini) e rispondere per relazioni verbali ( come fanno solo gli uomini): nel primo caso le relazioni tra stimoli sono non arbitrarie, ma controllate da gradienti di generalizzazione formale e apprese esperienzialmente, le relazioni verbali sono invece arbitrarie e possono essere indipendenti dall´esperienza diretta e da gradienti di generalizzazione, ma appunto derivate secondo i principi di implicazione reciproca e combinatoria e di trasformazione di funzione dello stimolo.

I ricercatori RFT hanno dimostrato che per derivare relazioni è necessario l´addestramento a costruire cornici relazionali già a partire dall´infanzia (Barnes-Holmes,2004 ).

Fin qui, si è parlato della risposta a processi di fusioni in persone, che seppur con sindromi ossessive, vengono considerate come neurotipiche; le ricerche hanno però mostrato l´efficacia di interventi basati sulla RFT in pazienti con sindrome di Asperger, come in pazienti con altri disturbi dello sviluppo.

Tali pazienti, infatti, ed è particolarmente evidente negli Asperger, appaiono deficitari o in ritardo nello sviluppo, nella costruzioni di cornici relazionali e nello sviluppo di quelle capacità cognitive e linguistiche prima citate come prodotto della capacità di risposta relazionale derivata degli stimoli.

Ben inteso, non si sostiene in questo articolo che gli asperger abbiano difficoltà di apprendimento della lingua, intesa come uso contestuale di stimoli arbitrari selezionati dalla comunità verbale di appartenenza e generalizzati tramite rinforzi differenziali, ma come, la capacità di sviluppare cornici relazionali più complesse che non dipendono dalle proprietà fisiche degli stimoli.

Per la RFT, queste abilità relazionali più astratte sono sinonimo di linguaggio, inteso come effetto e comunicazione e non come uso della lingua e sono fondamentali per lo sviluppo di competenze, tra cui l´assunzione di prospettiva.

In termini tecnici RFT, ci si riferisce a queste abilità di costruire cornici relazionali come risposte arbitrariamente applicabili e possono essere meglio comprese come la capacità di correlare eventi nel mondo che non hanno alcun collegamento fisico-visibile.

Ad esempio, il termine "finestra" non possiede alcuna caratteristica formale equivalente ad una finestra reale, come nel caso di tutte le parole non onomatopeiche.

Il coordinamento tra le parole e i loro referenti è uno dei primi esempi di cornici relazionali arbitrariamente applicabili e rappresenta l´apprendimento accidentale di migliaia di cornici relazionali nome-oggetto, che sono le prime a realizzarsi nello sviluppo del bambino sia neurotipico che asperger.

La Sindrome di Asperger

La sindrome di Asperger è una sindrome neurologica che fa parte dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, ed è una forma di autismo ad Alto funzionamento che condivide con l´autismo: deficit dell´interazione sociale, deficit delle abilità comunicative e ristretta varietà di interessi (Kouzam).

Ma che cosa fa si che un Asperger e un ossessivo possano essere trattati come sindromi simili?

E perché parlare dei processi di fusione cognitiva e di relectional frame per leggere la strutturazione dei due fenotipi?

Due principali motivi della doppia diagnosi o di diagnosi inesatte è dovuta alla relativa recente acquisizione e recepimento della diagnosi di Asperger (Wing, 1981) e al tardivo riconoscimento dello spettro autistico a causa del normale sviluppo della lingua nei pazienti Asperger.

Ma l´elemento più importante è forse legato alla fenomenologia di alcuni sintomi presenti nei pazienti asperger, ossia la presenza di comportamenti, interessi e attività ristrette e ripetitive che risultano anormali per intensità e focalizzazione come può accadere nei casi più gravi di pazienti ossessvi e con esordio precoce.

Vi è, inoltre, l´adozione di abitudini o rituali rigidi, movimenti stereotipati e ripetitivi o un eccessivo interesse per parti specifiche di oggetti.

Tra l´Ossessivo e l´Asperger

Szatmari et al (1989) hanno studiato un gruppo di 24 bambini, scoprendo che l´8% dei bambini con sindrome di Asperger e il 10% dei bambini con autismo ad alto funzionamento erano stati diagnosticati con disturbo ossessivo-compulsivo.

Alcuni esempi di somiglianze sono, verosimilmente, attribuibili all´organizzazione funzionale che Il disturbo di Asperger ( AS) e disturbo Ossessivo Compulsivo ( OCD) hanno, essendo entrambi caratterizzati da comportamenti ossessivi e ripetitivi.

Tale equivalenza fenomenologica, spesso, comporta che individui con diagnosi di AS possono presentare anche comportamenti ossessivi e ripetitivi: vengono facilmente disturbati se le loro routine non sono seguite strettamente, o sono intenti in complessi rituali che non possono essere interrotti, rendendo difficile le occasioni di adattabilità e funzionamento del paziente al di là di contesti soliti.

Il Disturbo ossessivo compulsivo ( OCD) a differenza della sindrome di AS, nasce da un pattern di tipo ansioso-fobico ed è caratterizzata da ricorrenti pensieri ossessivi o azioni compulsive .

I Pensieri ossessivi diventano automatici e al di là del controllo del paziente che arriva a ricercare una riduzione della sintomatologia attraverso comportamenti compulsivi che si ripetono più e più volte per evitare la paura e il disagio.

Le differenze sostanziali tra i due fenotipi, può essere ritrovata nella maggiore adattabilità dei paziente OCD rispetto alle capacità comunicative, reciprocità sociale e alle relazioni interpersonali.

Il ritiro sociale, invece, appare maggiormente dipendente dalla gravità dei singoli disturbi, in quanto l´impossibilità di compiere i rituali ossessivi, di fronte agli altri, può avere ricadute adattive importanti in entrambi.

Una persona può essere diagnosticata sia con sindrome di Asperger e OCD, come nel caso clinico presentato e/o può essere diagnosticato OCD prima che Asperger.

In realtà, questo accadeva maggiormente nel passato, quando la sindrome di AS non era conosciuta. Un modo per riconoscere la differenza tra il comportamento ossessivo e le auto-stimolazioni di un Asperger, differenti da comportamenti OCD, è quello di capire se il comportamento è guidato da ansia.

Asperger e Perspective Taking

Come analizzato all´interno dell´articolo è importante capire che sebbene fenotipicamente gli ossessivi e gli asperger possano mostrare una fenomenologia simile nella presentazione dei sintomi, i processi che li reggono sono molto differenti.

Ad esempio, gli asperger hanno difficoltà a distinguere elementi simbolici da elementi concreti e tendono ad esprimere un linguaggio ed un pensiero estremamente concreto e contestuale.

Gli ossessivi, invece, tendono a controllare il flusso dei propri pensieri e avvertono l´ingresso di questi come intrusivi e non voluti, non considerando quasi l´esito concreto di rituali e compulsioni.

Paradossalmente due pattern estremamente covert (ossessivi) ed estremamente overt (asperger) presentano fenomenologie rispetto a comportamenti ripetitivi molto simili tra di loro.

Il ruolo del controllo attentivo sembrerebbe svolgere una funzione protettiva dall´ansia per l´ossessivo e di controllo degli stimoli percepiti per gli asperger (O´Neill 1999) .

E´ ampiamente riportato che le persone autistiche, rispetto ai neurotipici, hanno esperienze percettive insolite.

Queste esperienze possono comportare iper o iposensibilità e come per i neurotipici si basano su esperienze reali, ma come abbiamo visto, per la teoria della RFT, possono portare a derivare relazioni differenti o collegate a differenti gradienti di generalizzazione.

Siccome è il contesto a creare una cornice relazionale e siccome nel contesto evolutivo del bambino asperger, i più grandi rinforzatori sono neurotipici, è probabile che uno scoordinamento nel comportamento verbale deittico tra asperger e neurotipico non permetta la formazione di processi di derivazione di risposte derivate a partire da gradienti di generalizzazione innati.

Ne è l´esempio tipico lo sviluppo del perspective taking.

Secondo la teoria RFT: imparare a rispondere in conformità a cornici relazionali di tipo deittico è una parte fondamentale dello sviluppo del Sé.

I principali frame (cornici relazionali) deittiche sono: IO-TU, QUI-LA, ORA-DOPO.

Questi frame sembrano essere differenti da altri, in quanto sembrano avere meno controparti formali o non arbitrarie.

Le cornici di coordinazione e differenza, per esempio, sono basate, rispettivamente, seguendo i principi di continuità e differenza fisica.

Le cornici deittiche possono essere difficilmente ricondotte a dimensioni fisiche; qualora qualche qualità fisica entrerà a far parte di un frame deittico, infatti, esso sarà un accessorio e comunque legato ad una risposta derivata in termini relazionali e non condizionata direttamente: per esempio, “qui e la” fanno riferimento a specifiche locazioni fisiche, ma le loro caratteristiche fisiche sono del tutto irrilevanti rispetto al rapporto relazionale derivato dalla risposta verbale qui e la.

Tali reti relazionali, possono essere insegnate solo facendo riferimento a dimostrazioni, esperienze e legami arbitrari, mai facenti riferimento ad unità formali adeguate.

In accordo con Barnes Holmes, Hayes e Dymond, l´astrazione della prospettiva di un individuo sul mondo e di quella degli altri, richiede uno sviluppo adeguato di varie combinazioni di un repertorio relazionale e una lunga storia di modelli ed esempi che sfruttino tale repertorio.

Per repertorio relazionale intendiamo la possibilità di una combinazione di stimoli in grado di elicitare la stessa risposta derivata, in assenza di tutti gli stimoli presenti nella classe. Ad esempio, un bambino non ha bisogno di confrontare tutti i camion del mondo per derivare che solitamente i camion sono più grandi delle macchine.

Nel corso delle interazioni con gli adulti le occasioni dei bambini rispetto a relazioni deittiche sono molteplici: i bambini si trovano ad imparare a rispondere gradualmente a domande del tipo: “Che cosa stai facendo qui?, Che cosa dobbiamo fare ora?, Cosa Dobbiamo fare? e via dicendo.

L´ambiente fisico in cui i bambini rispondo a queste domande e le loro condizioni cambiano continuamente nel corso della loro vita e tra tutti i bambini, ma il rapporto tra i modelli relazionali deittici: IO-TU, QUI-LA, ORA-DOPO rimane costante e coerente e quindi, come nel caso della formazione di altri frame relazionali. Questi frame si ripeteranno nel tempo sviluppando, così poco alla volta, le capacità di assumere le prospettive altrui (Prespective taking), come dimostrato da diverse ricerche.

Per quanto il perspective-taking è analizzato anche all´interno della teoria della mente, come accessorio per la costruzione del Sé, solo in una prospettiva RFT, esso è considerato essenziale per la costruzione del Sè. Secondo la RFT, infatti, quando le cornici relazionali IO-TU, QUI-LA, ORA-DOPO, vengono derivate, diventano stabili nel repertorio comportamentale di un individuo e una proprietà intrinseca degli eventi verbali per quella persona.

In questa prospettiva, quando un individuo parla con un´altra persona, parla da una prospettica QUI e Ora sugli eventi che avvengono lì e allora.

Anche nel contesto comune del semplice saluto “Come stai?”, per esempio , intervengono i frame relazionali del “QUI e Ora” sulla situazione del “TU” (ascoltatore) che si trova “lì” (a pochi metri di distanza) e “allora” (il tempo in cui risponde).

Se ad esempio dovessi criticarmi, prendendomela con me stesso: “Quanto sono stato stupido!”, dopo aver commesso un errore, allora IO, QUI e ORA sto giudicando me stesso LA e ORA compiendo così un errore. In conclusione, i frame deittici stabiliscono una distanza costante tra il parlante, che è sempre QUI e ORA, e coloro che hanno parlato, che sono LI e ALLORA. Nel caso degli asperger questo processo potrebbe non stabilirsi a causa di una errata coordinazione tra percetti differenti.

Applicazione Cliniche, Perché l´ACT?

Alla luce di quanto detto il trattamento ACT delle problematiche ossessivo-compulsive può avere dei buoni esiti, in quanto tale modello clinico è di tipo contestuale-funzionale.

L´Acceptance and Commitment Therapy è stata messa a punto nel corso di tre decenni, sviluppando un piano scientifico che incrementa ed estende quello dell´analisi comportamentale tradizionale.

Il modello di sviluppo e il metodo ha un approccio fondato sulla scienza contestuale comportamentale (CBS) e, come detto nei paragrafi precedenti, i pazienti Asperger hanno difficoltà nello sviluppo di alcune caratteristiche complesse del linguaggio e di differenziazione tra elementi simbolici e elementi concreti.

Un trattamento, di tipo internalistico, che non prenda in considerazione questa analisi, potrebbe cercare di cambiare il rapporto relazionale tra i pensieri dell´asperger o agire sulle credenze di tipo ossessivo trattandole come disfuzionali, quando invece potrebbero essere dirette da antecedenti controllati da diversi gradienti di generalizzazione.

Ad esempio, un paziente asperger, che si tiene lontano dall´acqua o che successivamente al contatto con questa, metta in atto dei rituali che possono sembrare, apparentemente, compulsivi potrebbe reggere il suo comportamento di evitamento a seguito di una risposta di dolore al contatto con l´acqua ad una temperatura che un neurotipico non avverte. Quindi in prima battuta, è essenziale mappare tutti i tipi di risposta e tutti i comportamenti ossessivi del paziente asperger, al fine di comprendere se questi siano controllati da qualche componente percettiva o siano derivati per via relazionale. E´, dunque, bene osservare, prima di eseguire un intervento ACT, i tipi di risposta e in quali campi vengano emesse le ossessioni e le compulsioni, in quanto la contestualità della risposta ossessiva nell´asperger potrebbe essere tale da essere emessa solo in determinati contesti, per esempio casa e non in altri.

Solitamente, infatti, la risposta dell´ossessivo neurotipico è maggiormente controllato da antecedenti interni o emotivi o da elementi simbolici derivati.

Nell´asperger, invece, potrebbero essere diretti da un preciso ricordo o da altri gradienti percettivi.

Con questo non si sostiene che il paziente asperger ossessivo non abbia ansia prima dell´innesco di un processo ruminativo/ossessivo, ma che il processo o l´ansia sia maggiormente diretto da cue contestuali e che il riconoscimento e la differenziazione di questi sia minore rispetto al paziente ossessivo/neurotipico.

L´Act è comunque un modello clinico molto articolato e complesso e, quindi, si rinvia ad altre pubblicazioni per una trattazione adeguata, e però importante comprendere che questo intervento clinico si basa su 6 processi fondamentali che sono: Attenzione Flessibile rivolta al presente, valori, impegno all´azione, Sé come contesto, defusione e accettazione.

Allo stato attuale non esiste un vero e proprio protocollo ACT per gli asperger, ma i presupposti per lavorare efficacemente con un modello ACT/RFT sono molteplici a partire dall´analisi funzionale, ma soprattutto proponendo processi di flessibilità cognitiva e azione tramite training sui valori e che promuovano processi di defusione e di flessibilità cognitiva.

Differenziare nell´asperger stimoli formali da stimoli arbitrari, favorisce, infatti, processi di defusione (il contrario della fusione cognitiva) riducendo la risposta comportamentale ossessiva.

La defusione non elimina il significato verbale accessibile all´asperger, ma riduce semplicemente il suo effetto automatico sul comportamento, in modo tale che altre fonti di regolamentazione comportamentale possano meglio prendere parte a quel momento.

L´orientamento ai valori, poi, stabilito sotto forma di contratto terapeutico può favorire maggiormente obiettivi e rispetto delle direzioni della vita del paziente asperger, come migliorarne il funzionamento in generale e la gestione delle condotte ossessive.

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Di disturbo ossessivo compulsivo nell´ASD si parlerà al convegno: Tutti i colori dello Spettro, 13-15 giugno 2014, Roma.

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